Doğru Kodlama Geliri Nasıl Yakalar?

Gelir çoğu zaman verilmeyen hizmette değil, verilip kayda geçmeyen hizmette kaybolur.

Bir muayenede hekimin yaptığı iş, konan tanıdan ibaret değildir. Hekim hastayı dinler, muayene eder, riskleri tartar ve çoğu zaman ana şikâyetin ötesinde ek bir klinik değerlendirme yapar. Bu değerlendirme hastanın bakımına doğrudan yansır. Nottaki karşılığı ise çoğu zaman tek bir satırdır, bazen hiç yoktur.

Notta gerekçesi bulunmayan hizmet koda dönüşmez, koda dönüşmeyen hizmet de faturaya girmez. Kurumlar gelir kaybını genellikle reddedilen faturalarda arar. Oysa kaybın önemli bir kısmı hiç kesilmemiş faturalarda yatar.

Ek Hizmet Kodu (add-on kod) Nedir?

Ek hizmet kodu, ana muayeneye ek olarak aynı muayenede verilen ve Sağlık Uygulama Tebliği'nin (SUT) EK-2/B Hizmet Başı İşlem Puan Listesi'nde ayrıca karşılığı bulunan bir hizmetin kodudur. Ana tanıya dayalı faturalamanın dışında kalan, klinik olarak gerekçelendirilebilen ve SGK'ya ayrıca faturalanabilen hizmetleri kapsar. Gözden kaçmaya en yatkın kodlar bunlardır. Poliklinik temposunda hekimin önceliği hastadır. Not çoğu zaman tanıyı ve planı kaydedecek kadar kısa tutulur: ana tanı kodlanır, ek değerlendirme hekimin zihninde kalır. Sorun hekimin performansında değil, muayene ile kayıt arasındaki yapıdadır. Hizmetin gerekçesini muayene anında yakalayacak bir adım yoksa, o hizmet sistem açısından hiç yapılmamış sayılır.

Eksik Ya Da Gerekçesiz Kodlama Kuruma Neye Mal Olur?

Türkiye'de ek hizmet kodlarındaki kayıp iki yönden gelir. Kayda hiç geçmeyen hizmet faturalanmaz. Gerekçesi yazılmayan hizmet ise faturalansa bile kesintiye uğrayabilir. İki durumda da hizmet verilmiştir, kaybın nedeni kayıttır.

SGK'nın Fatura İnceleme Usul ve Esasları bu ilişkiyi açıkça kurar:

• EK-2/B listesinden istenen tetkikler klinik bilgi ve tanıyla uyumsuzsa, endikasyonu olmayan tetkiklerin bedeli ödenmez.

• Poliklinikte muayene bilgileri ön tanı ve kesin tanıyla uyumsuzsa, muayene ya da işlem bedeli ödenmez.

• Faturadaki işlem kodu yapılan işlemle örtüşmüyorsa, ödeme epikrize göre uygun kod üzerinden yapılır.

Bu kuralların ortak noktası şudur: SGK yalnızca faturadaki koda bakmaz, o kodu destekleyen klinik kaydı da inceler. Gerekçe muayenede yazılmadıysa, bu açığı fatura aşamasında kapatmak çoğu zaman mümkün olmaz. SGK kesintileri, eksik veya hatalı SUT kodlamasıyla düzenlenen faturalar ve denetimlerde ortaya çıkan uygunsuzluk bulguları, hizmet verildikten sonra kurumun bilançosuna gider olarak geri döner.

Çözüm Daha Fazla Kod Eklemek Mi?

Hayır. Ek hizmet kodlarındaki kaybı gidermenin yolu daha fazla kod eklemek değildir. Yapılması gereken, her kodu muayenede belgelenmiş bir klinik gerekçeye dayandırmaktır. Gerekçesiz eklenen her kod, kuruma gelirden çok denetim riski getirir.

Savunulabilir kod, üç soruyu kayıttan yanıtlayabilen koddur:

Bu hizmet neden verildi?

Hangi klinik bulguya dayanıyor?

Tanıyla tutarlı mı?

Bu yanıtlar ancak klinik bilginin ortaya çıktığı anda, yani muayene sırasında kayda geçerse sağlam olur. Sonradan yeniden kurgulanan gerekçeler hem eksik kalır hem de denetimde savunulması zordur.

Dokümantasyon araçlarının çoğu notu hızlandırmaya odaklanır. Ancak hızla yazılan not, kodlama ve faturalama adımlarına kopuk biçimde aktarılıyorsa sorun çözülmez, gerekçelendirilemeyen kodlar yalnızca bir sonraki adıma aktarılır. Sorun devam eder. Odadaki diğer tüm sistemler notta durur. AIM durmaz.

AIM Ek Hizmet Kodlarını Nasıl Yakalar?

AIM, ek hizmet kodlarını muayenenin kendisinden, klinik gerekçeleriyle birlikte yakalar. Süreç notla bitmez. Notun taşıdığı klinik bilgi, kodlama ve faturalama adımlarına kopmadan aktarılır. Zincir muayene sırasında başlar. AIM, hekimle hasta arasındaki görüşmeyi giriş noktasındaki AIM Scribe ile gerçek zamanlı olarak yapılandırılmış bir anamneze dönüştürür. Böylece kayıt sonradan yeniden kurgulanmaz, kaynağında bir kez oluşur. Hekim anamnezi onayladığında AIM, olası ICD-10 tanı kodlarını hekimin değerlendirmesine sunar. Ardından AIM, anamnez ve tanıdan yola çıkarak SUT EK-2/B kapsamındaki ek hizmet kodlarını önerir. Öneriler yalnızca ilgili branş için tanımlanmış kod kapsamından gelir. Her öneri, dayandığı klinik bulguyu gösteren bir gerekçe ve bir güven düzeyiyle birlikte sunulur. Hekim önerileri tek tek inceler, kabul eder ya da reddeder. Kabul edilen kodlar gerekçeleriyle birlikte klinik değerlendirmeye ve hasta kaydına işlenir. Zincir burada da bitmez. Kabul edilen kodlar faturaya gitmeden önce SUT uyum kurallarına göre bir kez daha kontrol edilir. Bu kontrolde tanı ile işlemin tutarlılığına ve kodların birlikte kullanılıp kullanılamayacağına bakılır. Böylece hizmet, gerekçe, kod ve fatura aynı klinik kayda dayanır.

Ek Hizmet Kodlarında Son Karar Kimde?

Son karar her zaman hekimdedir. AIM kodu önerir ve gerekçesini gösterir. Önerdiği hiçbir kod, hekim kabul etmeden kayda geçmez.

AIM bu yapıyı üç ilke üzerine kurar: • Yardımcı: Kararları dikte etmek yerine iş akışını destekler. • Denetlenebilir: Her çıktı gözden geçirilebilir, doğrulanabilir ve yönetilebilir. • Hekim öncelikli: Nihai klinik karar ve kayıt üzerinde tam kontrol hekimde kalır. AIM klinik karar desteği sağlar; klinik karar verme sürecinin yerine geçmez.

Başhekim Ve Finans Ekipleri İçin Bu Ne Anlama Geliyor?

Ek hizmet kodlarındaki kayıp fatura masasında değil, muayenede başlar. Bu yüzden çözüm de muayenede başlamalıdır. Fatura sonrasında yapılan düzeltme, itiraz ve yeniden gönderim çoğu zaman muayenede yazılmamış bir gerekçeyi sonradan tamamlama çabasıdır. Gerekçe muayenede yakalandığında kurum iki şey kazanır. Birincisi, verilen hizmet faturaya yansır. İkincisi, fatura SGK incelemesinde, kodu destekleyen klinik kayıtla birlikte savunulabilir. Kodlama birimi geriye dönük düzeltmelere daha az zaman ayırır. Hekim de zamanını kayıt yükü yerine hastasına ayırır. Doğru kodlama idari bir iş değildir, klinik kaydın doğal devamıdır. Amaç daha çok kod yazmak değil, verilen her hizmetin kayıtta karşılığını bulmasıdır. Hekimin zamanı evraka değil, doğru tanıya ve hasta bakımına kalmalıdır.

AIM'in ek hizmet kodlarını muayeneden faturaya nasıl taşıdığını kendi iş akışınızda görmek için aimdx.co üzerinden demo talep edebilirsiniz.